ДляСердца
О заболеваниях сердца и сосудов, профилактике и способах терапии
Каталог лекарственных препаратов
Советы нашего эксперта-диетолога для укрепления сердечной мышцы
Каталог препаратов
Нуждаетесь в консультации специалиста?
Можете задать вопрос нашему эксперту в режиме онлайн. Это бесплатно
Задать вопрос

Нарушение ритма и проводимости сердца: желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия – приступ ускоренных желудочковых сокращений более 140 в 1 мин при этом сохраняется правильный регулярный ритм сердца.
Механизм развития.

В большинстве случаев в основе лежит механизм re-entry (повторный вход волны возбуждения с рециркуляцией импульса по «заколдованному кругу»); реже желудочковая тахикардия может быть следствием триггерной активности.

Симптомы

Для желудочковой тахикардии характерно:

Тяжесть в груди

  • сердцебиение, которое внезапно начинается и внезапно заканчивается;
  • общая слабость, вялость;
  • тяжесть в области сердца или боль за грудиной;
  • одышка, кашель.

В других случаях доминируют симптомы, связанные с ухудшением мозгового кровоснабжения:

  • «темные круги» перед глазами;
  • головокружение;
  • синкопальные состояния.

При аускультации сердца ритм регулярный, с частотой до 100-220 в мин., периодическое усиление I тона. Артериальное давление снижено. Вагусные пробы не устраняют приступ.

к оглавлению ↑

Причины

Желудочковая тахикардия крайне редко возникает в отсутствие органического поражения сердечной мышцы.

Чаще всего она бывает осложнением инфаркта миокарда, врожденных и ревматических пороков сердца, при гликозидной интоксикации, при синдроме удлиненного интервала Q – T, кардиомиопатиях и других органических заболеваниях сердца.

Cиндром удлиненного интервала qt

Cиндром удлиненного интервала qt

Возникновению «пируэт»-тахикардии способствуют некоторые лекарства: хинидин, кордарон (они удлиняют интервал Q – T), антибиотики (макролиды, фторхинолоны), антидепрессанты, нейролептики – всего около 200 препаратов, а также употребление кокаина, гипокалиемия, гипомагниемия.

к оглавлению ↑

Виды

Пароксисмальная желудочковая тахикардия бывает:

  • монотопная,
  • политопная,
  • типа «пируэт».
к оглавлению ↑

Монотопная

Монотопная (однонаправленная) желудочковая тахикардия: в одном из желудочков имеется один эктопический очаг (re — entry), ритмично генерирующий импульсы, частота которых значительно превышает синусовый ритм. Следовательно, у больного возникают два водителя ритма: нормальный синусовый, и патологический желудочковый с высокой частотой их сокращений.

ЭКГ монотопной желудочковой тахикардии

ЭКГ монотопной желудочковой тахикардии

ЭКГ — признаки:

  • комплекс QRS больше 0,12 с, зубец Т направлен в противоположную сторону комплексу QRS
  • в одном отведении форма желудочковых комплексов одинакова (один очаг)
  • продолжительность интервалов R – R одинакова
  • антриовентрикулярная диссоциация, т.е. полное разобщение функции предсердий и желудочков: зубцы Р в синусовом ритме наслаиваются на желудочковый комплекс.
к оглавлению ↑

Политопная

Политопная желудочковая тахикардия может быть следствием образования двух или нескольких очагов аритмогенеза. Если источники импульсов расположены в разных желудочках, возникает двунаправленная пароксизмальная тахикардия, в которой чередуются циклы с высокими, уширенными и расщепленными зубцами R и сердечные циклы с низкими зубцами R, но уширенными и глубокими зубцами S.

При политопных тахикардиях интервалы R – R могут быть разной продолжительности.

ЭКГ политопной желудочковой тахикардии

ЭКГ политопной желудочковой тахикардии

к оглавлению ↑

Типа «пируэт»

Желудочковая тахикардия типа «пируэт» появляется вследствие триггерной активности и обусловлена сосуществованием в желудочках нескольких эктопических очагов, конкурирующих между собой.

Изучение кардиограммыОсновой ее возникновения является изменение продолжительности восстановления возбудимости различных миоцитов.

Поэтому появлению тахикардии типа «пируэт» предшествует удлинение интервала Q – T. Удлинение электрической систолы желудочков до 0,45 с и больше может быть врожденное или приобретенное (инфаркт миокарда, токсическое воздействие хинидина, кордарона, сердечных гликозидов).

Желудочковая тахикардия типа «пируэт» считается опасной для жизни аритмией. Может осложнятся трепетанием или мерцанием желудочков.

ЭКГ-диагностика:
Частота сердечных сокращений (ЧСС) – до 250 в мин. Комплексы QRS больше 0,12 с, амплитуда их периодически изменяется, что в некоторых случаях по форме напоминает веретено. Положительные зубцы сменяются отрицательными.

Создается впечатление, что желудочковые комплексы «скачут», поворачиваясь вокруг продольной оси (изоэлектрической линии), как балерина (отсюда и название «пируэт»-тахикардия).

Поскольку импульсы исходят из различных очагов, каждый из которых генерирует их в своем ритме, интервалы R – R различны по продолжительности. Поэтому при исследовании пульса определяется аритмия, напоминающая мерцательную тахиаритмию.

ЭКГ: желудочковая тахикардия типа «пируэт»

ЭКГ: желудочковая тахикардия типа «пируэт»

Ранее подобная желудочковая аритмия описывалась как «перемежающаяся крупноволновая фибрилляция желудочков». В отличие от фибрилляции желудочков, на ЭКГ можно идентифицировать зубцы желудочкового комплекса, а также тахикардия типа «пируэт» часто прекращается спонтанно.

к оглавлению ↑

Лечение

  1. I этап. Лидокаин (расчет дозы 1 мг/кг) вводится внутривенно микроструйным методом (в среднем 4 мл 2% раствора в 20 мл растворителя), одновременно 10% раствора лидокаина 4 мл необходимо ввести внутримышечно, так как внутривенно введенный лидокаин действует только 20-25 мин.
  2. II этап. Кордарон (амиодарон) 300-450 мг (две-три ампулы) вводят внутривенно капельно на глюкозе.
  3. III этап. Новокаинамид 5-10 мл 10% раствора и 200 мл растворителя вливают внутривенно капельно под контролем АД.
  4. VI этап. Кардиоверсия.
КордаронКардиоверсияНовокамид

При желудочковых пароксизмальных тахикардиях (ПТ) сердечные гликозиды противопоказаны. Во-первых, обладая ваготропным действием, они эффективны лишь при наджелудочковых ПТ. На эктопические центры в желудочках действие вагуса не распространяется, поэтому, при желудочковых ПТ сердечные гликозиды не эффективны.

Во-вторых, накопление ионов Na и Ca и потеря К приводят к повышению возбудимости миоцитов и способствует появлению новых очагов аритмогенеза в миокарде желудочков, а это реальная опасность перехода аритмии в фибрилляцию желудочков и смерти больного.

к оглавлению ↑

Неотложная помощь

  1. I этап. Сернокислая магнезия (10 мг 25% раствора) вливается внутривенно, вводить медленно под контролем АД. Эффект наступает практически мгновенно. В случае повторяющихся пароксизмов – 80 мг 25% раствора сернокислой магнезии в 400 мл физ раствора вводят в/в капельно (30 капель в минуту).

    Магнезия является препаратом выбора, так как при триггерной активности имеется гипомагниемия. Кроме того, ионы магния блокируют медленные кальциевые каналы.

  2. II этап. Лидокаин внутривенно и внутримышечно.
  3. III этап. Изоптин (финоптин) 5-10 мг в 20 мл растворителя вводится внутривенно струйно под контролем АД.
  4. IV этап. Кардиоверсия.
ЛидокаинМагнезияИзоптин

Если синусовый ритм восстанавливается – назначают капельное введение «поляризующей смеси», тщательно следят за продолжительностью интервала Q – T.

Дефибриллятор должен быть у постели больного, так как пароксизмы сердцебиения могут повторяться многократно.

к оглавлению ↑

Осложнения

Лечение больных должно проводится в блоке (палате) интенсивной терапии с постоянным мониторированием ЭКГ и частой регистрацией ритмограммы.

Оценка изменений ЭКГ производится в реальном масштабе времени с коррекцией методов лечения с учетом эффективности лекарственных средств.

Частота осложнений ПТ и прогноз зависят прежде всего от степени повреждения миокарда, электрической нестабильности сердца и нарушения его сократительной функции. Очень часто ПТ осложняются отеком легких, тромбоэмболиями, кардиогенным шоком, фатальными аритмиями сердца.

Отдышка Если у больного с высокой ЧСС появляется одышка в покое, бледность кожных покровов с сине-багровыми пятнами на шее и грудной клетке, едва заметный цианоз губ, застойные хрипы в нижних отделах легких, следует полагать об остром развитии левожелудочковой недостаточности.

При этом пульс малый, низкое пульсовое давление (разница между максимальным и минимальным АД).

С целью профилактики отека легких необходимо избегать применения ААП (антиаритмические препараты), снижающих инотропную функцию сердца (ААП I класса, кроме лидокаина, бета-блокаторы, препараты верапамила). Срочно нужно произвести кардиоверсию. Если синусовый ритм восстанавливается – вводят внутривенно лазикс 4-6 мл 1% раствора, «поляризующую смесь», кислородные ингаляции.

При аритмическом кардиогенном шоке у больных с острой ишемией миокарда лечение можно проводить лидокаином (при желудочковой ПТ) или кордароном, контролируя АД через каждые 5 минут.

При отсутствии антиаритмического эффекта производят кардиоверсию. Тромбоэмболические осложнения ПТ чаще наблюдаются у больных с затянувшимися пароксизмами и подострой сердечной недостаточностью с увеличением объема остаточной крови в левом предсердии, особенно при повышенной свертываемости крови. При этом в левом предсердии образуются тромбы, и может быть эмболия сосудов большого круга кровообращения.

Эуфилин уколыНеобходимо иметь в виду, что при эмболии сосудов головного мозга внутривенное введение полных доз эуфиллина и кавинтона может увеличивать ЧСС или способствовать появлению АС (аритмии сердца).

Огромную опасность представляет возможность трансформации желудочковых ПТ в фибрилляцию желудочков. Этому могут способствовать аритмогенные эффекты хинидина, ритмилена, кордарона, а также прогрессирующее течение основного заболевания. При появлении предвестников фибрилляции желудочков производится антифибрилляторная терапия с готовностью к реанимации.

к оглавлению ↑

Прогнозы

Прогнозы для больных разделяют на:

Лечение заболевания

  • неопасный – если при приступах желудочковой тахикардии нет нарушений гемодинамики, больные не страдают органическим поражением сердца;
  • возможно опасный – если при приступах желудочковой тахикардии гемодинамика не нарушена, но есть повреждения сердца;
  • угрожающие для жизни – если при приступах желудочковой тахикардии гемодинамика нарушена или фатальные аритмии.

В заключение необходимо отметить, что эффективность лечения пароксизмов сердцебиения зависит от точности определения клинико-патогенических форм пароксизмальных нарушений ритма, так как только дифференцированное применение электроимпульсной терапии и антиаритмических средств может дать положительный терапевтический эффект и предотвратить опасные осложнения ПТ.

Пациент Виктор 62 года. Поступил ночью в приемное отделение районной больницы с жалобами на внезапно возникшее сердцебиение, чувство тяжести в груди, кроме этого беспокоили общая слабость, головокружение. В анамнезе – 3 года назад перенес обширный инфаркт миокарда.

Симптомы заболевания указывали на нарушение ритма сердца. При обследовании больного обнаружены ЭКГ- признаки желудочковой пароксизмальной тахикардии. После введения кордарона (амиодарона) 300 мг на растворе глюкозы состояние больного улучшилось. Для дальнейшего лечения направлен в отделение интенсивной терапии.

Кордарон является препаратом выбора у больных с острой ишемией миокарда, осложненной нарушением ритма.

к оглавлению ↑

Где можно сделать ЭКГ?

Название Стоимость ЭКГ Контакты
Москва
Мед. Центр Дельтаклиник

Наставнический пер., д. 6, «м. Курская»

900 руб. Тел.(499) 519-34-99
Мед.центр СМ-Клиника

ул. Клары Цеткин, д. 33/28, «ст.м.Войковская»

1500 руб. Тел.(499) 649-46-61
Мед.центр К+31

ул. Лобачевского, д. 42, корп. 4, «м.Проспект Вернадского»

1090 руб. Тел.(495) 114-64-59
Мед.центр ПримаМедика

ул. Академика Челомея, д. 10 Б, «м.Калужская»

800 руб. Тел.(499) 519-33-49
Санкт-Петербург
Мед.центр Энерго

Ленинский пр-т, д. 160 , «м.Фрунзенская»

700 руб. Тел.(812) 425-01-45
Мед.центр МедПросвет

пр-т Энгельса, д. 147, корп. 1, «м.Проспект Просвещения»

600 руб. Тел.(812) 429-70-56
Мед.центр Энерго

просп. Энгельса, 33, корп.1, «м.Удельная»

700 руб. Тел.(812) 425-01-45
Мед.центр Династия

ул. Репищева, д. 13, «м.Пионерская»

650 руб. Тел.(812) 243-18-66

Похожие статьи

Елена Демидова
Автор статьи:
Елена Демидова
Об авторе

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector