Диагностика и лечение легочной тромбоэмболии

Тромбоэмболия легочной артерии – это поражение артерии, вследствие которого она закупоривается флотирующим тромбом. Флотирующим называют сгусток крови, который является подвижным.

Иногда эмболия может возникать из-за попадания в артерию и других веществ. Например, инородные тела, жировые ткани, опухолевые клетки, при нарушении во время родов, могут в артерию проникать околоплодные воды.

Достаточно редко проявляется воздушная эмболия, при этом состоянии в легочную артерию попадает воздух.

Наиболее часто эмболия возникает по причине попадания в артерию тромба. Может быть как один сгусток, так и несколько. Тяжесть протекания этой патологии зависит от величины тромба и их количества. Соответственно и выраженность симптоматики будет зависеть от этого.

Из-за того что сгусток крови является своеобразной преградой для циркуляции крови,  давление в легочной артерии при этом повышается.

В особо тяжелых проявлениях этот показатель значительно возрастает и как результат этого стремительно начинает развиваться сердечная недостаточность в острой форме.

Особенностью ТЭЛА является то, что вследствие этого все органы и системы испытывают недостаток кислорода, частота и сила вдохов увеличивается, а просвет бронхов сужается.

Наиболее часто такие тромбы образовываются в венах таза, живота, рук, в сосудах нижних конечностей, а также сосудах правых отделов сердца.

Но для образования сгустков должны быть определенные предпосылки. К ним можно отнести так называемую триаду Вирхова:

• повышенный уровень вязкости крови;
• застой крови;
• определенные повреждения артерии или вены. Как правило, это поражение внутренней стенки сосуда.

Из этого можно сделать вывод, что тромбоэмболия возникает вследствие тяжелых нарушений системы кровообращения, и состояния сосудов.

К основным симптомам ТЭЛА можно отнести:

• одышка, кашель. При кашле может выделяться мокрота с кровяной прожилкой;
• боли в области сердца, усиление болевого ощущения происходит при вдохе;
• повышенная температура;
• обморок;
• гипотензия;
• синюшность кожных покровов;
• частое сердцебиение, но пульс слабый.

Симптоматика ТЭЛА часто схожа с инфарктом сердца и пневмонией. Если по какой-либо причине тромбоэмболия не была диагностирована, то вполне возможно, что будет развиваться хроническая форма легочной гипертензии.

Факторы риска

Существуют такие факторы риска развития ТЭЛА:

• возрастной фактор: люди старше 50 лет;
• онкология;
• наличие сердечной недостаточности;
• инфаркт миокарда;
• хирургические вмешательства;
• варикоз;
• различного рода травмы. Наиболее часто к ТЭЛА приводит перелом шейки матки;
• осложненные роды;
• ожирение;
• заболевания генетической этиологии;
• красная волчанка системного типа;
• эритремия;
• использование длительное время гормональных контрацептивов;
• большая вероятность развития ТЭЛА, если снижена физическая активность человека.

Также могут быть заболевания, которые можно назвать пусковыми механизмами ТЭЛА. К ним относятся пороки сердца врожденного и ревматического характера, урологические патологии, заболевания сосудов нижних конечностей, например, тромбофлебиты и тромбозы.

ТЭЛА, как правило, возникает как осложнение вышеперечисленных заболеваний. Но иногда развиться эта патология может и у здоровых людей без тяжелых заболеваний. Это возникает в случае, когда человек часто летает на самолете.

Также есть большой риск проявления тромбоэмболии у лежачих больных, за которыми осуществляется плохой уход. Так как у малоподвижного человека кровообращение значительно замедляется.

При ТЭЛА есть риск развития осложнений, к ним можно отнести пневмонию и инфаркт легких, плеврит и рецидив тромбоэмболии. А также следует отметить, что при тяжелом течении может возникать даже остановка сердца и внезапная смерть.

Классификация

Различают такие формы ТЭЛА зависимо от тяжести закупоривания:

• Малая тромбоэмболия. Это закупоривание мелких ответвлений легочной артерии.
• Субмассивная форма. При этом тромб закупоривает одну долю.
• Массивная форма. В этом случае поражены 2 и больше артерий.
• Острая форма. Это смертельная стадия. При ней легочное русло может быть заполнено полностью.

Зависимо от развития различают такие стадии:

• Острая стадия. При этом закупорка происходит внезапно и поражает ствол легочной артерии и ее большие ответвления.

• Подострая стадия. Это закупоривание средних по величине сосудов и проявляется она в виде нескольких рецидивов.

  Развитие этой стадии происходит на протяжении определенного времени, как правило, нескольких недель.

• Хроническая форма. Это закупоривание средних и мелких ответвлений легочной артерии, и для него характерно проявление регулярных рецидивов заболевания.

Диагностика

Тромбоэмболию легочной артерии тяжело диагностировать, так как признаки заболевания могут быть слабовыраженными. Врачи говорят, что если пациенту поставлен этот диагноз правильно, то это уже хорошо.

Первым методом диагностики является физикальный осмотр пациента врачом и при этом специалист создает весь анамнез. Проводится прослушивание сердца.

Далее проводят общий анализ крови и анализ на биохимию. Важен показатель общего холестерина в крови.

К методам диагностики относятся:

• электрокардиография (экг);
• рентгенография;
• компьютерная томография (кт);
• перфузионная сцинтиграфия;
• эхокардиография (ЭхоКГ).

Также могут использоваться более современные методы, например, ангиопульмонография, спиральная КТ легких, доплеровское исследование кровотока.

При диагностике тромбоэмболии должны быть определенные признаки. А именно, получение изображения тромба, дефекты и асимметрия заполнения артерий, деформация, расширение и удлинение сосуда. Это возможно при проведении методов визуализации.

ЭКГ признаки

ЭКГ – это самый доступный метод диагностики ТЭЛА. При обследовании на ЭКГ можно диагностировать нарушенный ритм сердца, нарушение проводимости и вольтажа желудочковых комплексов, а также можно выявить процесс реполяризации и перегрузку ПП и ПЖ.

Схема экг при тромбоэмболии

ЭКГ признаки острой формы ТЭЛА выражаются в изменении сегмента ST в виде подъема и проявляются отрицательные зубцы Т. К признакам ТЭЛА на ленте ЭКГ также можно отнести полную или неполную блокаду сердца, перегрузку ПП – это Р в разных отведениях II, III, aVF.

К ЭКГ-признакам острой легочной тромбоэмболии относят еще синдром Мак-Джин-Уайта. При этом проявляются глубокие зубцы SI и QII, TIII в отрицательном виде. Врач может увидеть с помощью ЭКГ преобладание электрической активности ПЖ и межжелудочковой перегородки.

В отведении II зубец Q, вовсе отсутствует, а в отведениях III и aVF он идет вместе с выраженным подъемом ST. Зубец R достаточно высокий в avR.

ЭКГ-признаки подострой стадии: в отведениях II, III, avF зубцы T и V постепенно стают отрицательными.

Эти ЭКГ признаки проявляются только у 15-40% пациентов, при этом закупорка просвета происходит на 50%, но может и больше. Электрическая ось при этом значительно отклоняется вправо.

Лечение

При лечении ТЭЛА врачи должны достичь 2-х целей. Первая – это предотвратить летальный исход, а второй является проведение терапии для регенерации русла крови в сосудах.

Терапия при тромбоэмболии включает в себя такие этапы:

1. Удаление тромба, а также предупреждение образования новых тромбов.
2. Терапия для расширения капилляров.
3. Расширение коллатеральной легочной артерии.
4. Профилактические меры против болезней дыхательных органов и кровеносной системы.

Для лечения этого заболевания используют Гепарин. Как правило, его вводят в виде инъекций. Доза назначается после анализа на свертываемость крови. Гепарин имеет свойство растворять сгустки крови.

Также при этом могут использовать антикоагулянты, они предотвращают образование эмбол. Если степень заболевания несложная, то этого вполне достаточно.

Также комплексная терапия при тромбоэмболии включает в себя введение эуфиллина внутривенно, он может быть заменен на процедуры с помощью небулайзера, для которых используются растворы бронхоспазмолитиков.

Часто при ТЭЛА нужно насыщать организм пациента кислородом искусственно. Для этого существует оксигенотерапия.

Иногда медикаментозных методов недостаточно и применяют эмболэктомию.

Это инвазивная процедура, при которой удаляют тромбы из легких. Проводят этот метод только в том случае, если тромбоэмболия достигла сложной формы, и, есть вероятность рецидива.

Также иногда устанавливают своеобразный фильтр в артерию. Это так называемый зонтик. Вводится фильтр в вену и раскрывается. Кровь проходит через сетку. После того как сгусток попадает в фильтр его извлекают.

Еще одним методом лечения тромбоэмболии легочной артерии в хронической форме является тромбэндартектомия. При этом удаляют внутреннюю стенку сосуда в месте закупоривания.

Иногда при этом врач проводит еще операцию на сердце, так как часто при такой патологии происходит деформация ПЖ и трехстворчатого клапана.

Тромболизис

Тромболизис применяют при правожелудочковой недостаточности, которая стремительно развивается.

Эта терапия помогает быстро предотвратить смертельный исход при легочной тромбоэмболии, а также предотвращается рецидив заболевания. Проводится тромболизис в случаях, когда длительность тромбоэмболии составляет не больше 14 дней.

Тромболизис включает в себя такие основные действия:

• быстрое растворение тромба в легочной артерии;
• прекращение выработки веществ, которые провоцируют легочную гипертензию. К ним относятся серотонин и т.д.;
• активное растворение сгустков крови, которые локализуются в венах нижних и верхних конечностей, а также в венах малого таза. Это свойство помогает предотвратить рецидивирующую тромбоэмболию.

Для этого используется препарат Алтеплаза. Его вводят внутривенно в виде инфузии на протяжении 2 часов.

Противопоказания к тромболизису является наличие кровоизлияний головного мозга, при посттравматических состояниях и после хирургических операций.

При использовании такой терапии есть риск появления внутричерепного кровоизлияния. Происходит он у 1% пациентов. Назначают эту терапию с осторожностью и перед этим тщательно изучают анамнез и все противопоказания.