Особенности портальной гипертензии: разновидности, проявления и лечение

Портальная гипертензия (ПГ) является клиническим синдром, в основе которого лежит стойкое повышение кровяного давления в системе v. portae (воротной вены). Данный вариант гипертензии связан со значительным затруднением тока крови в системе печеночных вен, воротной вены или же нижней полой вены. Возможных причин формирования синдрома ПГ множество, о них будет сказано отдельно.

Симптомы патологии довольно характерны и обычно не вызывают трудностей в диагностическом плане. Ряд специальных методов исследования позволяет сформулировать клинический диагноз и подобрать максимально эффективную тактику лечения.

А вот лечение данной патологии в большинстве случаев хирургическое, поскольку консервативные методы, как правило, недостаточно эффективны.

Давайте рассмотрим основные клинические аспекты ПГ более подробно.

Причины развития синдрома

Как уже было сказано выше, портальная гипертензия может развиваться вследствие целого ряда причин. Все их можно разделить на четыре группы.

• Первая группа. Включает патологические процессы, которые чаще всего служат причиной развития ПГ.

  

  Это заболевания, поражающие паренхиму печени:

  • гепатиты различной этиологии (как острые, так и хронические);
  • цирроз любой этиологии;
  • опухоли печени;
  • паразитарные поражения печени (чаще всего – шистосомоз).

• Вторая группа. Включает заболевания, сопровождающиеся явлениями выраженного холестаза, то есть застоя желчи. Это:

  • желчнокаменная болезнь (запущенные формы);
  • опухоли желчевыносящих протоков;
  • ятрогенное повреждение желчевыводной системы;
  • рак головки поджелудочной железы.

• Третья группа. Включает ряд патологических процессов, поражающих непосредственно печеночные сосуды или же саму v. portae.

  

  К этой группе относят:

  • тромбирование воротной вены;
  • атрезию воротной вены (врожденная патология);
  • сдавливание v. portae объемным образованием (чаще всего – опухолью);
  • облитерирующий тромбофлебит печеночных вен.

• Четвертая группа. Включает другие патологии, которые могут становиться причиной развития ПГ, но происходит это довольно редко. Итак, портальная гипертензия в отдельных случаях может быть обусловлена следующими нозологиями:

  • рестриктивная кардиомиопатия;
  • констриктивный перикардит;
  • массивная травма;
  • синдром длительного сдавления;
  • тромбогеморрагический синдром;
  • септические состояния.

Среди всех возможных причин развития ПГ первое место занимает цирроз печени. Синдром портальной гипертензии чаще всего развивается именно при данном заболевании. При циррозе происходит структурная перестройка паренхимы печени. Характерной чертой такой перестройки является формирование ложных долек печени, которые также называют псевдодольками.

Цирроз печени

Эти структуры напоминают нормальные печеночные дольки, но функционируют иначе. Кроме того, обильно разрастается соединительная ткань, которая сдавливает печеночные сосуды, а также желчные протоки. Таким образом, значительно затрудняется ток крови из системы v. portae. Кровь из данной системы должна идти в печень и проходить там своеобразную «фильтрацию». Но при циррозе, который сопровождается синдромом ПГ, этого не происходит. Давление в системе воротной вены нарастает, развивается соответствующий синдром.

Механизм развития ПГ, которая основывается на других нозологических единицах, как правило, сходный с таковым при циррозе. Существенные отличия в патогенезе наблюдаются лишь для четвертой группы причин. Так, например, при рестриктивной кардиомиоматии синдром портальной гипертензии развивается в связи с затруднением тока крови из системы нижней полой вены в правые отделы сердца.

Венозная сеть нашего организма – это сложнейшая система. Формирование малейшего препятствия на определенном уровне может запустить цепочку патофизиологических механизмов, приводящих к развитию серьезных заболеваний, таких как портальная гипертензия.

Классификации синдрома

Существует множество классификаций данного синдрома. Наибольший интерес представляют те классификации, которые используются врачами клинической практики для формулировки диагноза.

• Классификация, основывающаяся на уровне блокировки портального кровотока. Согласно такому принципу классификации портальная гипертензия может быть:

  • пресинусоидальной (например, при шистосомозе);
  • синусоидальной (при опухолевых процессах в печени);
  • постсинусоидальной (при тромбозе печеночных вен);
  • постпеченочной (при сдавлении нижней полой вены);
  • смешанной (при циррозе печени).

• Классификация, основывающаяся на стадии развития патологического процесса.

  

  Согласно этой классификации в течении ПГ выделяют:

  • начальную стадию (она же – функциональная);
  • стадию компенсации болезни;
  • стадию декомпенсации болезни;
  • осложненную стадию.

Таким образом, диагноз ПГ всегда должен включать указание на уровень блока, а также стадию развития процесса.

Клинические проявления

Ранние признаки портальной гипертензии чаще всего представлены проявлениями диспепсических расстройств. На ранних стадиях ПГ пациенты отмечают:

• снижение аппетита;
• боли в животе;
• чувство тошноты;
• ощущение переполнения желудка при приеме обычного количества пищи, чувство быстрого насыщения;
• метеоризм;
• неустойчивость стула.

Все эти симптомы обусловлены системным ухудшением кровотока в желудочно-кишечном тракте.

Ведь в норме v. portae обеспечивает отток венозной крови от органов пищеварения, а при развитии ПГ венозный отток значительно замедляется, постепенно развиваются явления застоя.

Симптомы, которые мы перечислим далее, свидетельствуют о продвинутой стадии процесса. И эти симптомы уже в большей степени основываются объективных признаках, выявляемых при обследовании больного:

• значительное увеличение селезенки;
• 

  Асцит

  накопление жидкости в брюшной полости (асцит);
• увеличение и деформация подкожных вен живота;
• нарастающие отеки нижних конечностей;
• эпизоды желудочно-кишечных кровотечений;
• прогрессирующая анемия;
• возможны также тромбоцитопения и лейкопения.

Последние симптомы являются довольно серьезными, поскольку могут представлять угрозу для жизни больного. Желудочно-кишечные кровотечения довольно часто возникают при циррозе. Источник кровотечения в таких случаях – это варикозно расширенные вены пищевода или прямой кишки.

Повторные кровопотери неизбежно влекут за собой развитие анемии. А возможные тромбоцитопения и лейкопения связаны с гиперфункцией селезенки, которая может не только увеличиваться в размерах, но и избыточно разрушать форменные элементы крови.

Методы диагностики синдрома

Характерные симптомы дают возможность заподозрить наличие синдрома ПГ. Диагноз «портальная гипертензия» устанавливается путем использования ряда лабораторных, а также инструментальных методов исследования.

Лабораторная диагностика ПГ в обязательном порядке включает:

• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (важна оценка показателей АлТ, АсТ, креатинина);
• коагуллограмму;
• определение и оценку титра антител к вирусам гепатита.

Среди инструментальных методов наиболее информативными в отношении ПГ являются следующие:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• допплерография портальных сосудов;
• сцинтиграфическое исследование печени;
• рентгенконтрастные методики – спленопортография, ангиография мезентериальных сосудов;
• эндоскопические методики – фиброгастродуоденоскопия и ректороманоскопия;
• биопсийное исследование печени;
• диагностическая лапароскопия (возможно проведение диагностической лапаротомии).

Последние два метода исследования также относятся к инструментальным, но их отличает то, что они являются инвазивными. Показаны они лишь тем пациентам, у которых симптомы и объективные признаки патологии не позволяют с уверенностью судить о диагнозе. Диагностическое оперативное вмешательство в ходе выполнения может трансформироваться в полноценную операцию, проводимую с лечебными целями.

Способы лечения

При установлении диагноза «портальная гипертензия» лечение нужно начинать как можно быстрее. На начальной стадии развития процесса, которая включает исключительно функциональные расстройства, эффективными могут оказаться и консервативные методы лечения. Конечно же, кроме всего прочего важно выявить и по возможности устранить первопричину развития процесса.

Терапевтическая тактика, направленная на борьбу с ПГ, обычно включает назначение препаратов следующих групп:

• нитраты;
• β-адреноблокаторы;
• ингибиторы АПФ;
• гликозаминогликаны.

Операции при портальной гипертензии выполняются на компенсированной и декомпенсированной стадиях развития процесса. В настоящее время чаще всего прибегают к выполнению следующих оперативных вмешательств:

• портокавальное шунтирование;
• мезентерикокавальное шунтирование;
• спленоренальное шунтирование;
• портосистемное шунтирование;
• спленэктомия.

Синдром портальной гипертензии на осложненной стадии своего развития всегда отягощается асцитом, поэтому прибегают к выполнению таких манипуляций как дренирование брюшной полости, а также лапароцентез.

С целью остановки кровотечения из варикозных вен пищевода могут выполняться операции эндоскопического лигирования или же склерозирования. При недостаточной эффективности данных методик выполняется прошивание измененных вен.

Ниже вашему вниманию представлена таблица, включающая перечень лечебных учреждений Москвы и Санкт-Петербурга, в которых оказывается специализированная медицинская помощь при синдроме ПГ.

Портальная гипертензия – это заболевание с неблагоприятным прогнозом. Болезнь всегда неуклонно прогрессирует и плохо поддается контролю. Поэтому каждый пациент должен быть заинтересован в том, чтобы как можно раньше выявить патологию и начать лечение.

При условии раннего обращения за медицинской помощью лечебная тактика, как правило, менее радикальна и более эффективна.

На поздних же стадиях даже обширные оперативные вмешательства могут не дать желаемого эффекта.